Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, monsieur le vice-président de la commission des affaires sociales, madame la rapporteur, mes chers collègues, la présente proposition de loi, qui vise à supprimer les franchises médicales ainsi que les participations forfaitaires, reprend une proposition de loi plus ancienne, que mes collègues du groupe communiste, républicain et citoyen avions déposée dès 2012, à la suite de l’instauration des participations forfaitaires en 2005 par Philippe Douste-Blazy, alors ministre de la santé, et de la création des franchises médicales en 2008 par Roselyne Bachelot-Narquin, à l’époque titulaire du même portefeuille. Voici cette proposition enfin mise en débat.

Permettez-moi de vous donner quelques explications nécessaires à la clarté de nos débats.

Les participations forfaitaires, qui portent sur les consultations médicales et sur les actes de biologie, s’élèvent à un euro par acte, avec un plafond annuel de cinquante euros et un plafond journalier de quatre euros par personne ; elles concernent l’ensemble des assurés sociaux, hormis les mineurs et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, de l’aide médicale de l’État et de l’assurance maternité, ainsi que les pensionnés militaires d’invalidité pour les seuls actes liés à leur invalidité. Au total, 29 % des assurés sociaux sont exonérés des participations forfaitaires, auxquels s’ajouteront, à partir du 1er juillet 2015, les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé.

Les franchises médicales, quant à elles, portent sur les médicaments, les actes des auxiliaires médicaux, notamment des infirmières et des masseurs-kinésithérapeutes, et les transports sanitaires. Elles concernent la même population d’assurés sociaux que les participations forfaitaires.

Les franchises ont clairement été instaurées pour « responsabiliser » les malades – j’insiste sur les guillemets. Il s’agit de leur dire que tout a un coût, même la santé, de sorte qu’ils doivent payer, bien que, salariés pour une grande partie d’entre eux, ils aient déjà contribué au financement de notre protection sociale par leurs cotisations salariales.

Déjà sénatrice lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, dont l’article 52 instaurait les franchises médicales, je me souviens des débats qui se sont tenus dans notre hémicycle. Il faut se rappeler que Nicolas Sarkozy venait d’être élu président de la République, que Roselyne Bachelot était ministre de la santé et que la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires n’avait pas encore été votée, même si l’on sentait déjà les prémices de ce que serait sa logique.

Je voudrais vous donner lecture des propos qu’a tenus à l’époque mon ancien ami Guy Fischer : « Avec les franchises médicales de cinquante centimes d’euros par acte pour un plafond maximum annuel envisagé de cinquante euros, le président Sarkozy entend mettre une nouvelle fois à contribution les malades. "Qui ne peut pas payer quatre euros par mois ?", demandait récemment Mme Roselyne Bachelot, traduisant bien l’arrogance de ce gouvernement. [...] Les franchises, c’est punir les gens qui sont malades. » Guy Fischer avait ajouté dans cet hémicycle, le 23 novembre 2007 : « Vous inventez une nouvelle théorie, très éloignée de celle du "pollueur-payeur" : la théorie de "l’empoisonné-payeur" ! »

Je crois que ces quelques phrases résument assez bien le problème. Malheureusement, près de huit années plus tard, les faits nous ont donné raison. Notre opposition à l’idée même des franchises médicales et des participations forfaitaires reste totale ; pour nous, il s’agit de taxes sur la santé, ni plus ni moins !

Je tiens également à rappeler que, à l’époque et jusqu’à récemment, l’ensemble de la gauche faisait front commun contre ces mesures. Ainsi, lorsqu’un collectif regroupant cinquante organisations a lancé un vaste appel national contre les franchises médicales, avançant des arguments qui rejoignaient les nôtres et dénonçant une injustice et une aberration dans la philosophie même de ce dispositif, le parti socialiste lui a apporté son soutien ; il a même appelé à la mobilisation contre les franchises médicales, qualifiées par lui de « rupture inacceptable avec les principes de justice sociale et de solidarité nationale ».

Plus récemment, lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, nos collègues sénatrices et sénateurs du groupe socialiste, en particulier M. Yves Daudigny, à l’époque rapporteur général de la commission des affaires sociales, avaient déposé un amendement visant à supprimer les franchises médicales. Au cours du débat, très dense, que cet amendement a suscité dans l’hémicycle, M. Daudigny avait envisagé la tenue d’un débat sur une « réforme globale des participations et franchises », « lors de la campagne présidentielle ». Je vous propose de lancer ce débat !

Pourquoi souhaitons-nous, sénatrices et sénateurs communistes, supprimer les franchises médicales et les participations forfaitaires ?

Premièrement, parce que nous ne partageons pas l’idée qu’il faudrait « responsabiliser » les patients. Ceux qui la soutiennent supposent, voire pensent, que les patients, les malades, abuseraient des médicaments et des consultations. Personnellement, je ne pense pas que l’on consulte par plaisir… Bien sûr, il y a sans doute quelques abus ; mais il convient de s’attaquer à ces abus mêmes, sans pénaliser l’ensemble de la population.

Surtout, les patients ne contrôlent pas leur consommation de soins ni de médicaments : elle leur est dictée d’abord par leur état de santé, et ensuite par les prescriptions de leur médecin. Ainsi, on demande aux patients d’agir sur un paramètre qu’ils ne contrôlent pas et on remet en cause le professionnalisme des praticiennes et praticiens prescripteurs. Au demeurant, cette remise en cause des professionnels de santé n’est pas sans effet sur notre système de protection sociale, notamment sur le respect par le patient des prescriptions médicales.

Quel est le coût économique et social d’une situation dans laquelle les patients sont mal soignés et les professionnels de santé continuellement suspectés de sur-prescrire ?

Deuxièmement, certains patients vont jusqu’à renoncer purement et simplement à se soigner, ou reportent les soins dont ils ont besoin, pour des raisons financières. Bien entendu, il est difficile d’établir de façon claire et distincte la part des renoncements aux soins directement liée aux franchises médicales, le phénomène étant multifactoriel. Toujours est-il que les faits sont là, constatés par tous les professionnels : le renoncement aux soins pour raisons financières n’a fait qu’augmenter.

Songez que, en 2012, 27 % de la population a renoncé à au moins un soin pour des raisons financières et que, en 2010, selon l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé, 12 % de la population a modifié ses achats de médicaments du fait de l’instauration des franchises médicales. Ce taux, d’autant plus élevé que les revenus sont modestes, monte à 14 % pour les personnes ayant un revenu inférieur à 1 166 euros par mois ; il est également plus élevé pour les malades que pour les bien-portants, alors même que les premiers sont a priori moins concernés par la consommation de médicaments dite de confort.

Ces renoncements peuvent-ils être considérés comme un progrès social et sanitaire ? Est-ce là la « responsabilisation » recherchée ? Sans parler des conséquences de ces mesures en matière de prévention !

Je vous rappelle que le Conseil constitutionnel a affirmé, dans sa décision du 12 août 2004 portant sur la loi relative à l’assurance maladie, que « le montant de la majoration de la participation de l’assuré » devrait « être fixé à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les exigences du onzième alinéa du préambule de la Constitution de 1946 », aux termes duquel la Nation « garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ». Il a confirmé cette position dans sa décision du 13 décembre 2007 relative à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 instaurant les franchises médicales.

Le dispositif existant, qui ne tient pas compte des revenus des ménages, est profondément injuste, puisque toute personne atteinte d’une maladie grave ou chronique, riche ou pauvre, devra s’acquitter de la même somme. Il s’agit d’une rupture claire et nette avec les règles fondatrices de notre système de sécurité sociale, qui repose sur le principe suivant : chacun paie selon ses moyens – ce sont les cotisations sociales – et reçoit selon ses besoins, la maladie frappant indifféremment les riches et les pauvres. Le principe de solidarité entre malades et bien-portants est également rompu.

À ce sujet, comment ignorer plus longtemps la situation des malades en affection longue durée qui, entre franchises, participations forfaitaires, déremboursements et dépassements d’honoraires, voient leurs restes à charges considérablement augmenter ? L’assurance maladie va jusqu’à prélever franchises et participations sur les indemnités journalières et les rentes d’invalidité, qui sont des éléments de subsistance. Cela me semble particulièrement choquant.

Je pense notamment aux victimes de maladies professionnelles, telles qu’en provoque l’amiante, ou bien aux porteurs du VIH, qui ont un besoin continu de soins. Je prendrai appui sur l’exemple donné par l’association AIDES lors des auditions menées par ma collègue Laurence Cohen. Cette association a expliqué que le reste à charge pour une personne atteinte par le VIH était de l’ordre de 700 euros par an. Quand on sait que les personnes séropositives sont très souvent aux minimas sociaux, on imagine aisément les dégâts.

Et je ne parle pas des personnes en situation de handicap, dont le forfait hospitalier, multiplié par six entre 1983 et 2010, peut être si élevé qu’il draine l’essentiel de leur allocation adulte handicapé, ne leur laissant rien pour subvenir à leurs besoins.

On le voit donc : le principe même de ces franchises est parfaitement mal conçu, puisqu’il n’y a aucune distinction entre un simple rhume et des pathologies lourdes et accidentelles, et aucune prise en compte des revenus des malades.

Au vu de leurs objectifs affichés, à savoir responsabiliser les patients et faire des économies pour notre système de santé, ces mesures s’avèrent particulièrement inefficaces.

D’abord parce que les patients sont peu informés et souvent déboussolés par la complexité du dispositif. Ainsi, en 2010, l’étude de l’IRDES, l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, montrait que seuls deux tiers des personnes enquêtées avaient entendu parler des franchises et que cette part diminuait avec le temps. Comment compter sur un dispositif que le patient ne connaît pas pour le responsabiliser ? Encore une fois, il n’a d’effet que sur les personnes les plus malades et celles aux revenus modestes, pour lesquelles ces sommes font une différence.

Ensuite, ces franchises et ces participations sont inefficaces – et je me place ici du point de vue du Gouvernement – parce qu’elles n’ont pas permis de diminuer les dépenses de santé, l’ONDAM ayant augmenté de 10 % entre 2011 et 2015. En effet, en France, la structure des dépenses de santé est très concentrée : les deux tiers des dépenses concernent 10 % de la population. Or, ces dépenses concernent des maladies graves et chroniques, que l’on ne peut pas réduire.

Enfin, ces mesures sont inefficaces parce que les renoncements aux soins créent un surcoût : les personnes se soignent plus tard, à un stade plus avancé de la maladie. Le coût économique et social est ainsi plus élevé.

Comment ne pas dénoncer, par ailleurs, le leurre communicationnel du Président de la République de l’époque, qui avait annoncé que les recettes seraient affectées à un plan Alzheimer, à la lutte contre le cancer…

Non seulement cela n’a pas été le cas, mais, une fois encore, le principe de ces mesures est tout simplement inacceptable puisque des malades paient pour d’autres malades. Tout aussi inacceptable est le constat que parallèlement à la hausse du reste à charge pour les patients, la part du financement par les cotisations patronales a diminué de cinq points en vingt ans. C’est en ce sens que nous proposons sans relâche de mettre fin aux exonérations de cotisations patronales. En effet, comment passer à côté de trente milliards d’euros par an ?

À côté de cette somme, le coût de la suppression des franchises médicales et des participations forfaitaires pourrait sembler dérisoire. Il s’élève à 1,5 milliard d’euros par an : 870 millions d’euros pour les franchises et 600 millions d’euros pour les participations forfaitaires. Notez d’ailleurs, pour les franchises, que 40 % du montant est collecté sur le dos des patients atteints de maladies graves et chroniques.

Bien entendu, 1,5 milliard d’euros, ce n’est pas non plus une petite somme, et afin de ne pas tomber sous le couperet de l’article 40 de la Constitution, nous avons gagé notre proposition de loi par un relèvement de la contribution additionnelle à la C3S, la contribution sociale de solidarité des sociétés.

Nous avons bien conscience d’être à contre-courant de l’idéologie dominante, puisque la volonté du Gouvernement est de supprimer la C3S. Nous avons déjà eu l’occasion de dénoncer cette suppression, issue du pacte de responsabilité. Là encore, comment accepter de se passer de la somme de 7,2 milliards d’euros sur trois ans ? Nous savons qu’une nouvelle mesure prendra le relais, mais nous ne savons pas sur quoi elle reposera. En attendant, nous considérons que le relèvement de cette C3S serait largement à même de compenser la perte de recettes issue de la suppression des franchises médicales et des participations forfaitaires.

Bien que nous soyons souvent taxés de manque de réalisme, nous avons de nombreuses propositions à même de dégager des recettes nouvelles pour l’assurance maladie. Ainsi, nous aurions pu vous proposer de mettre un terme aux inégalités salariales entre femmes et hommes : cela rapporterait cinquante-deux milliards de recettes à la sécurité sociale.

Par ailleurs, notez que le système créé au sortir de la Seconde Guerre mondiale faisait en sorte que les recettes de la sécurité sociale soient dynamiques, puisqu’assises sur la richesse produite par l’entreprise. En effet, les cotisations sociales sont calculées à partir de la masse salariale. Modifiez la répartition des richesses dans l’entreprise au profit du travail, et vous dégagerez des recettes nouvelles pour combler le déficit de la sécurité sociale !

Pour cela, une solution intermédiaire reviendrait à introduire une contribution additionnelle sur les revenus financiers des entreprises. À court terme, cela créerait des recettes supplémentaires. À moyen et long terme, cela conduirait sans aucun doute les entreprises à réorienter le partage de la valeur ajoutée des actionnaires vers les salariés.

Je voudrais conclure en soulignant deux points importants. Mon premier point se rapporte à la décision issue du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 sur l’exonération des franchises médicales et participations forfaitaires pour les bénéficiaires de l’ACS, l’assurance complémentaire santé. Cette décision, que nous saluons, a été rendue plus ou moins inévitable du fait de l’application du tiers payant dès le 1er juillet 2015 à ces mêmes bénéficiaires de l’ACS. Comment en effet récolter ces franchises quand le tiers payant est appliqué ?

Pour nous, c’est un premier pas vers le fait de reconnaître que ce mécanisme des franchises et participations participe du renchérissement de l’accès aux soins, et comporte donc un risque potentiel de renoncement aux soins.

Le deuxième point, sur lequel je voudrais insister, concerne une extension qui devrait être logique. Puisque la généralisation du tiers payant est prévue dans le projet de loi de santé – dont nous débattrons ici même dans quelques mois, madame la secrétaire d’État, ce que nous saluons –, il sera très difficile et couteux de continuer à prélever les franchises médicales et les participations forfaitaires.

Cela nous donne un argument supplémentaire pour que la Haute Assemblée décide dès à présent de supprimer ces dispositifs pour donner toute sa cohérence à la future généralisation du tiers payant.

Enfin, mon propos ne serait pas complet si je ne précisais pas que cette proposition de loi ne constitue pour nous qu’une étape, dans la mesure où nous ne nous attaquons pas ici au ticket modérateur ou encore aux dépassements d’honoraires, à savoir à l’ensemble des restes à charges.

Notre ambition se situe dans une optique plus large, celle d’une reconquête du remboursement par l’assurance maladie à 100 % pour toutes et tous. Mon collègue Dominique Watrin reviendra sur ce point.

Pour terminer, j’aimerais insister sur le rôle de cette proposition de loi dans le contexte actuel, alors que la généralisation du tiers payant est en voie d’être mise en œuvre.

Comme je l’ai dit, il s’agit ainsi d’une première étape pour créer un système plus juste, mais aussi plus efficace en réduisant les coûts de gestion liés au recouvrement des franchises. Madame la secrétaire d’État, notre proposition de loi ne doit pas être perçue autrement que comme un point d’appui avant la généralisation du tiers payant.