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Affaires sociales

Avant d’être débattu et voté en séance publique, chaque projet ou proposition de loi est examiné par l’une des sept commissions permanentes du Sénat : lois, finances, affaires économiques, affaires étrangères et Défense, affaires culturelles, affaires sociales, aménagement du territoire et du développement durable. Classées par commissions, retrouvez ici les interventions générales et les explications de vote des sénateurs CRC.

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Depuis les années quatre-vingt-dix, le nombre de lits d’hospitalisation et de services hospitaliers a été considérablement réduit

Moratoire sur les fermetures de service et d’établissements de santé -

Par / 22 janvier 2014

Rapporteur de la commission des affaires sociales. Rejet par le Sénat d’une proposition de loi du groupe CRC.

Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission, mes chers collègues, cette proposition de loi tendant à instaurer un moratoire sur les fermetures de services et d’établissements de santé ou leur regroupement a été déposée par les membres du groupe communiste, républicain et citoyen. Pourquoi avoir rédigé ce texte ?

Nous sommes partis d’un constat alarmant : depuis les années quatre-vingt-dix, le nombre de lits d’hospitalisation et de services hospitaliers a été considérablement réduit via de multiples décisions, mises en œuvre sans évaluation globale et, le plus souvent, sans véritable concertation.

Les chiffres parlent d’eux-mêmes : entre 1995 et 2005, près de 1 200 recompositions hospitalières se sont succédé en France. Entre 1992 et 2003, 83 000 lits d’hospitalisation complète ont été supprimés,…

M. Jacky Le Menn. Eh oui !

Mme Laurence Cohen, rapporteur. … représentant 15 % des capacités installées. Quelque 380 établissements – soit 11 % des établissements existant en 1992 – ont été supprimés ou regroupés. Dans le secteur public, le nombre de lits a chuté de manière beaucoup plus substantielle que dans le secteur privé, en pourcentage comme en volume.

Deux raisons sont fréquemment invoquées pour fermer les services de proximité : d’une part, des motivations financières et, d’autre part, l’idée selon laquelle la sécurité ne serait pas, ou serait insuffisamment assurée dans des « petites » structures.

Or ces deux arguments ne sont guère étayés scientifiquement. Je vais m’en expliquer, en me fondant principalement sur un rapport que l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, a publié en 2012.

Ce document, que l’on ne peut guère qualifier de partisan, dresse un bilan pour le moins mitigé des fusions et regroupements hospitaliers.

Tout d’abord, – ce constat est clairement établi – au-delà d’un certain seuil, la grande taille présente, pour un hôpital, plus d’inconvénients que d’avantages. Comme Dominique Watrin vient de l’indiquer, l’expérience enseigne que les processus de fusion sont, en eux-mêmes, source de surcoûts ou de dysfonctionnements. De fait, ces fusions peuvent constituer de réels gouffres financiers, comme l’illustre clairement le cas du nouveau centre hospitalier sud-francilien.

Ensuite, on n’a jamais conduit la moindre évaluation a posteriori pour déterminer, quelques années après les restructurations, quels en ont été le coût et les bénéfices.

La seconde motivation souvent avancée soulève un enjeu extrêmement important, comme nos débats en commission l’ont montré. Il s’agit de la sécurité et de la qualité des soins.

Des auditions et des débats en commission des affaires sociales est ressortie cette idée : un médecin dirige ses patients là où lui-même irait se faire soigner. Heureusement ! Mais on observe que ce critère dépend surtout du praticien, et non de la taille de l’établissement.

Quand on parle de sécurité des patients – donnée avec laquelle nul n’entend transiger –, il faut faire preuve de la même exigence. Aussi, quelle n’a pas été ma surprise d’entendre, en commission, un de nos collègues affirmer qu’il ne voyait aucun problème à ce qu’une femme accouche dans un camion de pompiers, tout en condamnant avec détermination une maternité au motif qu’elle ne dispose pas de service de réanimation !

Mes chers collègues, je vous rappelle qu’en vertu des décrets « Périnatalité » de 1998, seules les maternités de niveau III sont tenues de disposer d’une unité de réanimation néonatale. Est-ce à dire que toutes les maternités devraient être de niveau III ? Sauf erreur de ma part, nul ne le propose ni ne le souhaite.

À cet égard, j’insisterai sur l’exemple tout à fait emblématique des maternités. Leur nombre a chuté de 60 % en trente ans, baissant de 1 369 en 1975 à 554 en 2008, alors même que le nombre de naissances augmentait de nouveau. Parallèlement, le nombre de lits d’obstétrique a été divisé par deux. Entre 1995 et 2005, 126 maternités ont été fermées. Et je ne parle même pas des conséquences que cette évolution a entraînées sur les centres d’interruption volontaire de grossesse, ou centres IVG. D’après un rapport récent – datant de novembre 2013 – établi par le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes, 130 centres IVG ont été fermés en dix ans.

Dans les faits, une déformation s’est fait jour dans la typologie des maternités : les établissements de niveau II ou III, c’est-à-dire les structures les plus techniques, ont vu leur nombre légèrement progresser, tandis que les maternités de niveau I, censées accueillir la très grande majorité des femmes, celles dont la grossesse est physiologique, sont, elles, passées de 415 à 263 ! Aujourd’hui, les maternités de niveau I ne rassemblent plus, au total, que 34 % des lits disponibles.

Cette évolution est tout bonnement irrationnelle, sur les plans tant financier qu’humain, étant donné que les coûts sont plus élevés dans les maternités de niveaux II et III et que les équipements dont ces établissements sont dotés ne présente pas une absolue nécessité pour la grande majorité des femmes qui y accouchent.

Bref, la fermeture des « petites » maternités ne peut même pas se justifier par un gain financier éventuel. Surtout, la qualité de la prise en charge a souffert de cette évolution, car, je le répète, la plupart des patientes n’ont pas besoin d’une telle technicisation de l’accouchement. Au lieu d’expérimenter des maisons de naissance au statut juridique flou, pratiquant les dépassements d’honoraires tout en bénéficiant de subventions publiques, il est impératif, aux yeux des sénateurs de mon groupe, de préserver et d’encourager les maternités de niveau I.

Au surplus, les difficultés auxquelles les organismes de tutelle acculent aujourd’hui un certain nombre de maternités – dont celle des Lilas ou encore celle des Bluets – sont l’expression de cette évolution foncièrement négative, puisqu’elle pénalise les organismes qui entendent développer des prises en charge plus humaines.

Concernant l’argument d’une sécurité prétendument meilleure dans les grands établissements, le rapport de l’IGAS est particulièrement éclairant. En effet, il indique que la fixation de seuils minimaux d’activité se révèle, dans la pratique, très difficile. Une étude mentionnée dans le rapport l’illustre clairement : « L’idée largement répandue selon laquelle plus on soigne de malades et meilleurs sont les résultats se heurte à plusieurs démentis ».

Nombre de questions se posent : le volume minimal d’activité requis s’applique-t-il au service dans son ensemble ou aux professionnels eux-mêmes ? Le volume d’activité doit-il être comptabilisé intervention par intervention, par domaine pathologique ou par discipline ? L’expérience antérieure des professionnels est-elle prise en compte, etc. ?

En définitive, les motivations financières et de sécurité avancées pour justifier les fermetures ne résistent pas à une analyse précise de la réalité, d’autant qu’il est prouvé – concernant la sécurité – que l’éloignement dans l’accès aux soins est préjudiciable aux patients, qui renoncent à des soins ou y accèdent trop difficilement.

Emmanuel Vigneron, géographe de la santé, évoque un seuil de quarante-cinq minutes, dont le dépassement emporte de graves conséquences. L’impact des restructurations sur l’accès aux soins est très important, et des disparités importantes entre les territoires apparaissent en ce qui concerne les temps d’accès à l’hôpital.

Ainsi, dans trois départements, les Alpes de Haute Provence, le Gers et la Lozère, le temps de trajet médian pour une hospitalisation dépasse quarante minutes, ce qui signifie que plus de la moitié des personnes mettent plus longtemps encore à gagner l’établissement ! Encore ces statistiques sous-estiment-elles la durée réelle, en affectant un temps de trajet nul pour les personnes hospitalisées dans leur commune. Dans tous les départements, la question essentielle est celle de la proximité.

Nous devons également prendre en considération les particularités géographiques de notre pays. La France est, notamment, plus vaste que ses voisins, et comporte des zones très denses comme des zones qui le sont très peu ou qui sont isolées. En dehors de la métropole, je pense à la situation de Marie-Galante, en Guadeloupe, où la maternité a été fermée peu avant qu’un cyclone n’empêche tout transfert entre l’île et Pointe-à-Pitre durant plusieurs jours. J’imagine que l’on a alors dit aux femmes qu’elles pouvaient attendre… De même, notre pays n’est pas uniquement constitué de plaines. Pensons aux régions montagneuses, dans lesquelles il est nécessaire de franchir un ou plusieurs cols pour se rendre dans un établissement de santé.

Il nous faut donc réfléchir en termes de densité et de dispersion de la population et, surtout, ne pas nous contenter d’une approche « macro », globale. Nous devons penser au plus proche du territoire et des besoins de santé.

On peut aussi relever que les restructurations hospitalières prennent fréquemment place dans des territoires que l’on peut qualifier de « déserts médicaux ». Un lien évident existant entre la présence d’un hôpital et la démographie médicale, les restructurations constituent ainsi une forme de double peine. Fermer des lits, des services ou des hôpitaux présente donc plus d’inconvénients que d’avantages, au regard même des objectifs affichés, qu’ils soient comptables ou liés à la sécurité des patients.

J’illustrerai ce point par l’exemple des urgences. La diminution du nombre de lits a un impact considérable, que l’on mesure pleinement aujourd’hui, sur le fonctionnement de ces services : un lien existe entre la diminution du nombre de lits et l’augmentation des passages aux urgences, qui ont crû de 75 % en quinze ans, sans rapport avec l’augmentation de la population.

La diminution du nombre de lits perturbe, en elle-même, le fonctionnement des services des urgences, qui doivent batailler pour placer leurs malades dans d’autres services et, finalement, en viennent à devoir les héberger plus longtemps qu’ils ne le devraient. Se dessine alors un cercle vicieux : la baisse du nombre de lits d’aval provoque plus de passages aux urgences et, conjointement, contribue à les engorger.

La situation de l’Hôtel-Dieu est emblématique, en ce sens, et cela permet de comprendre la bataille menée depuis de longs mois par de nombreux syndicalistes, médecins, usagers et élus afin de maintenir un service d’urgence et un hôpital de proximité en plein cœur de Paris.

Madame la ministre, il faut absolument limiter à un certain seuil – on a évoqué 5 %, ce qui me semble raisonnable – le nombre de lits fermés dans un établissement, afin de prévenir les situations d’engorgement que nous connaissons.

Si, en outre, la diminution du nombre de lits peut être justifiée pour certaines spécialités, en raison, par exemple, de l’évolution des techniques médicales, elle ne l’est pas pour les services plus polyvalents, en médecine ou en gériatrie.

Le vieillissement de la population et le développement des polypathologies plaident, au contraire, pour une augmentation de la prise en charge généraliste, ou polyvalente, au sein de l’hôpital. Les prises en charge très spécialisées ne sont pas toujours nécessaires mais, partout, des lits de médecine interne sont indispensables.

Outre ce mouvement de concentration vers de grands établissements éloignés, l’hôpital a subi depuis 2002 une série de décisions, que j’ai largement évoquées en commission, et que je résumerai aujourd’hui.

Une tarification à l’activité a été instaurée de manière hâtive en 2004-2005 sur l’ensemble du champ médecine, chirurgie et obstétrique, alors même que cette modalité de financement est fondamentalement contraire à l’esprit du service public, et présente de nombreux inconvénients.

On nous dit depuis quelques mois que la chirurgie ambulatoire est très peu développée en France. Cependant, les chiffres de l’OCDE démontrent le contraire : la durée moyenne de séjour à l’hôpital est nettement plus faible en France que dans plusieurs pays européens, avec 5,7 jours contre 9,8 jours en Allemagne, par exemple.

Au-delà de la seule T2A, et de la convergence tarifaire qui l’a accompagnée, une véritable idéologie de la concurrence s’est progressivement imposée, illustrée par l’utilisation de l’expression « hôpital-entreprise » par certains et parachevée par la transformation symptomatique du conseil d’administration en conseil de surveillance, un terme relevant du code de commerce. Surtout, certains estiment contre toute logique qu’il n’existe pas de différence entre les établissements publics et les établissements privés à but lucratif.

Le groupe auquel j’appartiens affirme aujourd’hui, comme hier, que la santé n’est pas une marchandise et que l’hôpital n’est pas une entreprise. Malheureusement, on entend parler maintenant des « parts de marché » pour tel ou tel établissement de santé.

Madame la ministre, alors que vous sembliez partager ce constat lorsque vous étiez avec nous dans l’opposition, ainsi que pendant la campagne électorale de 2012, je ne peux que regretter le faible nombre de mesures prises par ce gouvernement en faveur du secteur hospitalier public.

La convergence tarifaire, si décriée et officiellement abrogée, s’est poursuivie en 2013. Le concept de service public hospitalier, supprimé par la loi HPST, n’a toujours pas été rétabli. Il est temps de le faire, car cela conférerait un sens à une politique de santé publique ambitieuse.

L’amélioration des conditions de travail et du dialogue social à l’hôpital reste également dans les limbes, malgré les multiples rapports que vous avez commandés dans la perspective d’un « pacte de confiance ».

J’évoquerai aussi le scandale de l’exercice dit libéral à l’hôpital. Des praticiens hospitaliers, certes peu nombreux, continuent à engranger des rémunérations complémentaires, parfois extravagantes, en utilisant le nom et les ressources de leur hôpital, et je ne parle pas des différences de traitement entre les patients en termes de délais d’attente, dont nous avons tous entendu parler. Il faut mettre fin à ces pratiques.

Vous me direz que la future loi de santé publique réglera toutes ces questions. Nous l’attendons, toutes et tous, avec impatience, cela a été longuement dit en commission, et je m’associe à l’ensemble de mes collègues qui appellent ce débat de leurs vœux de manière urgente.

Permettez-moi cependant, toute jeune parlementaire que je sois, de rester prudente en entendant dire qu’une loi réglera tous les problèmes !

Face au mouvement de concentration, synonyme d’éloignement des soins, et aux transformations en cours à l’hôpital, notre proposition de loi vise à ménager le temps de la réflexion et à prévenir les décisions irrémédiables, en s’appuyant sur la démocratie sanitaire

Ce que nous proposons, c’est un moratoire. Je me permets de vous rappeler la définition de ce terme, afin que l’on ne dénature pas notre proposition de loi : « décision d’accorder un délai ou une suspension volontaire d’une action ».

Nous proposons donc de ne permettre la fermeture d’un hôpital, d’un service ou d’un regroupement qu’après un avis favorable de son conseil de surveillance et de la conférence de territoire, sauf si une offre de santé au moins équivalente, en tiers payant, et proposant des tarifs opposables, est garantie à la population concernée. La commission médicale d’établissement et le comité technique devront également être consultés.

Nous entendons ainsi mettre en avant la concertation pour pallier le manque criant de démocratie sanitaire que nous constatons aujourd’hui. Les décisions contradictoires prises successivement par l’Agence régionale de santé concernant le dossier de la reconstruction de la maternité des Lilas sont emblématiques de cette absence de concertation. Je pourrais, hélas ! en multiplier les exemples.

Il ne s’agit donc pas de figer la situation et d’empêcher toute évolution, il s’agit bien de faire émerger les décisions du territoire et des acteurs locaux. Si un projet est pertinent et répond aux besoins de santé du territoire, il n’y a aucune raison pour qu’une décision de regroupement ou de fusion soit rejetée. Il existe des exemples réussis de fusion ; cette proposition de loi ne les aurait aucunement empêchés.

Naturellement, cette mesure ne s’appliquerait pas en cas de risque grave et imminent pour la santé et la sécurité des personnels ou des usagers, formulation usuellement utilisée dans le code de la santé publique pour définir les situations dans lesquelles la tutelle peut décider de mesures de sauvegarde. Prenons garde, toutefois, que cela ne se retourne pas contre l’intérêt collectif : en privant sciemment les services de personnel ou de moyens, on empêche parfois leur bon fonctionnement, de telle sorte que la fermeture s’impose comme « la » solution, au nom de la sécurité !

Il faut absolument stopper l’hémorragie et se donner le temps de la réflexion pour revenir à un modèle hospitalier plus conforme à notre culture, à notre histoire et aux besoins des patients et de leurs familles. Tel est l’objectif de cette proposition de loi, dont l’objet immédiat est nécessairement affecté par les contraintes législatives et le temps limité qui nous est imparti dans le cadre des niches réservées aux groupes.

Il n’y a pas, d’un côté, les « modernes », qui voudraient faire évoluer l’hôpital en lien avec les progrès technologiques et, de l’autre, les « ringards », accrochés à un fonctionnement dépassé !

Il ne s’agit pas, pour nous, de prôner le statu quo. L’hôpital doit s’adapter aux nouvelles exigences et on ne saurait remonter le temps. Cependant, il ne faut plus poursuivre sur le chemin que tracent depuis une dizaine d’années de multiples décisions éparses prises sans conscience des graves dérives qu’elles étaient susceptibles d’entraîner. Nous devons nous accorder le temps d’élaborer ensemble, avec tous les acteurs de la santé, un nouveau modèle et, à cette fin, cesser de prendre des décisions irrémédiables affectant la vie des patients et l’accès aux soins.

Cette proposition de loi pourrait être qualifiée de principe de précaution ou de mesure de sauvegarde.

Madame la ministre, mes chers collègues, une majorité de la commission a rejeté le texte de cette proposition de loi, avec des arguments divers. Cependant, comme l’a dit mon collègue Dominique Watrin, chacune et chacun d’entre nous, ici, s’est un jour ou l’autre mobilisé pour défendre son hôpital ou tel ou tel de ses services.

Pour illustrer mon propos, je souhaite rappeler que le conseil régional d’Île-de-France a adopté en novembre 2012 un amendement tendant à demander un moratoire sur les restructurations, dans l’attente de la nouvelle loi de santé publique. Son président, Jean-Paul Huchon, et sa vice-présidente en charge de la santé, Laure Lechatellier, se sont personnellement exprimés en faveur de ce moratoire.

Cette proposition de loi est attendue : il est indispensable d’évaluer les politiques publiques qui ont été menées et qui ont conduit le système public hospitalier dans la situation que nous connaissons aujourd’hui.

Contrairement aux propos que j’ai entendus en commission des affaires sociales, et dont vous pouvez prendre connaissance dans le rapport publié, la majorité des personnes auditionnées soutiennent cette proposition : la CGT Santé, le collectif de soutien de la maternité des Lilas, l’Association des médecins urgentistes de France, l’AMUF, le professeur Emmanuel Vigneron, le Syndicat de la médecine générale (M. Jacky Le Menn fait un signe de dénégation.)…

Mme Éliane Assassi. Mais si ! Assumez un peu cela !

Mme Laurence Cohen, rapporteur. … ainsi que de la coordination nationale de défense des hôpitaux et maternités de proximité, dont les membres souhaitaient même que notre texte aille plus loin en interdisant les fermetures, les regroupements, ou les restructurations. D’autres comme la Fédération hospitalière de France, ou FHF, souhaitent que soit décidé un moratoire différent, s’appliquant aux fermetures de lits en médecine dans les trois cents centres hospitaliers locaux.

Je tiens à votre disposition les différents témoignages répondant à nos débats en commission, ainsi que les nombreux soutiens qui me sont parvenus depuis, en particulier celui du syndicat SUD de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris, celui du président de l’Association nationale des centres hospitaliers locaux, celui de médecins, d’urgentistes, d’infirmiers, d’usagers, ou bien encore d’élus. Cette proposition de loi est bien attendue : tous affirment en effet l’urgence de ce moratoire. J’espère qu’ils seront comme nous entendus !

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