Madame, messieurs les ministres, plusieurs millions de Françaises et de Français s’opposent depuis des mois, sinon plus, à votre politique ultralibérale, notamment en matière de réforme des retraites.

Avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, la protection sociale sera soumise à l’« hyper-austérité » et à une « cure minceur » sans précédent.

Mme Annie David. Très bien !

M. Guy Fischer. Ce sont plus particulièrement l’hôpital public et les personnes âgées qui trinqueront !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Mais non !

Mme Annie David. Oh que si !

M. Guy Fischer. Mes chers collègues, l’année 2010 affichera un déficit record : 23,1 milliards d’euros pour le seul régime général. Pour 2011, on table sur un reflux du déficit global de 10 %, qui s’établirait, l’année prochaine, à 20,9 milliards d’euros. Mais nous savons ce qu’il en est des prévisions de M. Vasselle !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Elles sont bonnes ! On a respecté l’ONDAM cette année !

M. François Autain. C’est faux !

M. Guy Fischer. Ce PLFSS, comme le précédent, présente les pires déséquilibres que la sécurité sociale ait été amenée à connaître depuis sa création.

Si l’on devait, d’ailleurs, caractériser ce quinzième plan de financement de la sécurité sociale, ce serait sans doute ainsi : « À situations tristement extraordinaires, réponses malheureusement ordinaires. »

Ne nous y trompons pas, remettons ce budget en perspective : il s’inscrit dans la stratégie du Gouvernement de réduire les dépenses publiques, donc les déficits publics, en en faisant supporter les conséquences essentiellement par les plus modestes et par les générations à venir.

Mme Annie David. Eh oui !

M. Guy Fischer. Madame, messieurs les ministres, vous vous obstinez à répéter les mêmes mesures inefficaces : réduction des dépenses et renoncement à des recettes pourtant facilement récupérables. Et pour quels résultats ? Les rares mesures d’économie que vous appelez « rationalisation des dépenses » pèsent toutes, j’y reviendrai, sur les assurés.

Mme Annie David. Exactement !

M. Guy Fischer. Côté recettes, vous vous contentez de mesures homéopathiques. Personne ne peut sérieusement dire qu’elles auront un impact déterminant sur la situation des comptes sociaux.

Mme Annie David. Évidemment !

M. Guy Fischer. Yves Bur, dans la présentation de son rapport fait au nom de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, précisait qu’il avait qualifié le PLFSS pour 2010 de « projet d’attente » dans la mesure où devaient intervenir en 2011 deux importantes réformes, celle des retraites et celle de la gestion de la dette sociale. Il qualifie le projet de loi de financement pour 2011 de « PLFSS de convalescence ». C’est dire que notre protection sociale est bien malade… Et le mal qui l’habite porte un nom : le sous-financement.

À cet égard, le projet de loi que vous nous présentez est fondé, au mieux sur l’attentisme, au pire sur votre refus délibéré de prendre les mesures qui s’imposent.

Résultat : toutes les branches sont aujourd’hui dans le rouge et nous doutons que cette situation puisse s’inverser l’année prochaine.

Ainsi, le déficit de la branche maladie pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale sera porté à 11,3 milliards d’euros. C’est un montant extrêmement préoccupant, même s’il est inférieur aux prévisions contenues dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

Cette moindre dégradation n’est pas non plus de nature à permettre une amélioration de la prise en charge par la sécurité sociale. Alors que la crise, les modifications des modes de vie et l’accroissement des pollutions font naître des besoins nouveaux en santé, on constate, année après année, un rétrécissement du champ d’intervention de la sécurité sociale.

Mes chers collègues, souvenez-vous de la loi Douste-Blazy, qui, en 2004, devait permettre à la sécurité sociale de recouvrer l’équilibre. Elle aura surtout été prétexte à instaurer une contribution de un euro sur les actes médicaux, à créer un forfait de 18 euros sur les interventions effectuées à l’hôpital et à augmenter le forfait hospitalier. Celui-ci a d’ailleurs connu une explosion de 70 % entre 2003 et aujourd’hui, c’est-à-dire depuis que vous êtes aux responsabilités !

Mme Annie David. Voilà des chiffres que vous vous gardez bien de citer !

M. Guy Fischer. En 2008, votre majorité a également créé les franchises médicales, a amplifié les déremboursements de médicaments jugés insuffisamment efficaces au lieu de les retirer purement et simplement de la circulation, et a augmenté les pénalités supportées par les patients pour non-respect du parcours de soins.

Le cru 2011 ne fait pas exception : déremboursement partiel des bandelettes d’auto-test pour les diabétiques, exclusion du dispositif Affections de longue durée de certaines catégories de patients hypertendus, augmentation de 91 euros à 120 euros du seuil des actes hospitaliers donnant lieu au paiement du forfait de 18 euros – là, je ne comprends pas : c’est un manque à gagner et non une économie pour la sécurité sociale ! –, …

Mme Annie David. Vous faites payer les malades : c’est lamentable !

M. Guy Fischer. … hausse du ticket modérateur de 35 % à 40 % pour certains dispositifs médicaux, diminution de 5 % du remboursement pour les médicaments dits à vignette bleue.

Toutes ces mesures cumulées participent insidieusement à la dégradation du niveau de prise en charge.

Mme Annie David. Et voilà !

M. Guy Fischer. Vous opérez ainsi un discret recentrage des missions de l’assurance maladie, que vous voulez cantonner dans la prise en charge des soins les plus lourds.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Procès d’intention !

Mme Annie David. Pas du tout, ce sont les chiffres, et ils sont parlants !

M. Guy Fischer. Ce rétrécissement du champ des solidarités a jusqu’à présent été amorti par les mutuelles complémentaires. Or, nos concitoyens, en raison des difficultés financières qui sont les leurs, sont de plus en plus nombreux à se « démutualiser » : ils seraient aujourd’hui entre 7 % et 8 % à avoir renoncé totalement à l’acquisition d’une mutuelle complémentaire.

Mme Annie David. Absolument !

M. Guy Fischer. Quant à ceux qui en bénéficient encore, ils subiront les conséquences des dispositions contenues dans le présent PLFSS et dans le projet de loi de finances pour 2011.

Je pense particulièrement à la taxation des contrats responsables, qui devrait se traduire, selon les organismes complémentaires eux-mêmes, par une hausse du montant des cotisations de l’ordre de 5 % à 10 %. Madame la ministre, vous avez d’ailleurs affirmé à l’Assemblée nationale que les mutuelles pouvaient ne pas répercuter cette hausse au motif qu’elles disposeraient de réserves confortables. Disant cela, vous feignez d’oublier, car vous ne le savez que trop bien, que ces réserves profitent aux adhérents et qu’elles résultent des règles prudentielles que vous et l’Union européenne leur imposez.

Mme Annie David. Exactement !

M. Guy Fischer. Tout cela conduit à augmenter considérablement le reste à charge des patients : il est passé de 8,3 % en 2004 à 9,4 % en 2008, alors que, dans le même temps, la part de soins remboursée par la sécurité sociale passait de 77,1 % à 75,5 %.

Résultat : nos concitoyens sont déjà 27 % à retarder des soins ou à y renoncer. Outre la hausse des restes à charge, ils subissent les conséquences des déserts médicaux, que vous avez renoncé à réduire, et des dépassements d’honoraires, qui connaissent une hausse régulière et continue : en 2005, 45 % des médecins spécialistes pratiquaient des dépassements, contre 23 % en 1985.

Mme Annie David. Eh oui !

M. Guy Fischer. Une telle expansion s’étend aux médecins généralistes. Selon ce qu’indique l’Inspection générale des affaires sociales dans un rapport rendu public en 2007, ceux-ci seraient 39 % à imposer des dépassements à leurs patients.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est faux !

M. Guy Fischer. Eh bien, prouvez-le-moi !

Mme Annie David. C’est tout de même l’IGAS qui l’affirme !

M. Guy Fischer. La situation pèse lourdement sur les patients, puisque 40 % des contrats complémentaires, choisis par les patients les plus modestes, ne remboursent pas les dépassements d’honoraires.

Bref, une part toujours plus importante de nos concitoyens connaissent un parcours de soins irrégulier et insatisfaisant, ce qui n’est d’ailleurs pas sans conséquence sur l’équilibre financier entre médecine de ville et hôpital.

Ces dépassements créent, par ailleurs, d’importants déséquilibres entre professionnels de santé, dépassements que l’on pourrait qualifier de concurrence déloyale entre les praticiens hospitaliers et ceux qui interviennent dans les cliniques « commerciales ». Les règles, vous le savez fort bien, ne sont pas les mêmes partout.

Tout cela conduit à rendre moins attractif le secteur public et légitime insidieusement des pratiques qui sont devenues insupportables pour nos concitoyens.

Face à un constat que vous ne pouvez nier, vous avez, madame la ministre, affirmé à l’Assemblée nationale, que l’émergence du secteur optionnel était de nature à résoudre les difficultés que subissent nos concitoyens.

Nous sommes en droit de nous interroger.

En effet, il semblerait que vous soyez tentée de permettre aux médecins de premier recours respectant le secteur 1 et qui ne sont pas éligibles au secteur 2 d’opter pour le secteur optionnel. Cette évolution nous semble contradictoire avec les objectifs que vous annoncez : loin de diminuer le nombre de généralistes ayant opté pour le secteur 2, elle permettrait au contraire à ceux qui respectent à ce jour le secteur 1 de pratiquer, eux aussi, des dépassements d’honoraires.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce n’est pas cela !

M. Guy Fischer. Je vous pose la question. Vous me répondrez !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Si je veux, monsieur Fischer ! (Sourires.)

M. Guy Fischer. Si vous le prenez comme cela, madame la ministre, je vous interrogerai encore plus souvent ! (Nouveaux sourires.)

Il nous semblait pourtant que le secteur optionnel était plutôt destiné aux médecins hors convention ou inscrits en secteur 2. Avouez que tout cela mérite quelques éclaircissements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. On va vous les donner !

M. Guy Fischer. Quant aux hôpitaux publics, ils sont, une nouvelle fois, victimes d’une politique comptable dont la tarification à l’activité et la convergence tarifaire sont les deux piliers.

Le président de la FHF, la Fédération hospitalière de France, Jean Leonetti, qualifie lui-même la convergence tarifaire en ces termes : « aveugle et menée à marche forcée ».

Qu’importe, vous persistez à vouloir comparer des établissements qui n’ont pas les mêmes objectifs et ne sont pas soumis aux mêmes contraintes.

Si en effet la priorité du privé lucratif est l’accroissement des profits destinés aux actionnaires, les établissements publics de santé n’ont qu’une mission : la satisfaction de l’intérêt général. Cela induit des coûts particuliers, liés à l’obligation d’assumer la permanence des soins, de garantir l’accès aux urgences, de soigner des patients non solvables, d’assumer des soins non programmés, et parfois même non rentables.

Par conséquent, la comparaison ne semble pas raisonnable. Tout comme est profondément déraisonnable la fixation de l’ONDAM que vous prévoyez.

Mme Annie David. Eh oui !

M. Guy Fischer. Sa progression, limitée à 2,9 %, risque de plonger les hôpitaux dans des difficultés encore plus importantes que celles qu’ils connaissent à l’heure actuelle. Ils sont de plus en plus nombreux à être victimes de l’asphyxie financière que vous leur imposez. D’ailleurs, la Cour des comptes le reconnaît elle-même, le nombre d’établissements en situation déficitaire devrait être majoré, car les pratiques comptables que sont le provisionnement et le report de charges conduisent à minorer les déficits. C’est pourquoi elle conclut son observation en précisant que, en réalité, « les établissements non déficitaires sont l’exception ».

Cela se confirmera d’autant plus avec un ONDAM aussi bas. Selon la Fédération hospitalière de France, qui ne s’est pas trompée jusqu’aujourd’hui, il ne permettra pas d’assumer l’intégralité des dépenses supplémentaires auxquelles les hôpitaux auront à faire face, comme la hausse programmée des dépenses liées à l’énergie. Surtout, il ne permettra pas de prendre en charge les surcoûts financiers liés aux engagements du Gouvernement de revaloriser, dans des conditions d’ailleurs inacceptables, la rémunération des auxiliaires médicaux.

Je pense, par exemple, à la reconnaissance de l’application de la réforme licence-master-doctorat, dite réforme LMD, pour les infirmières et infirmiers du secteur public qui auraient accepté de travailler plus longtemps.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est pris en compte dans l’ONDAM !

M. Guy Fischer. Pour notre part, nous considérons qu’une telle revalorisation était légitime et qu’elle aurait dû intervenir sans que les personnels concernés aient été obligés de renoncer au bénéfice de la catégorie active.

Vous ne nous avez pas entendus…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Eh non !

M. Guy Fischer. … et nous le regrettons. Mais ce que nous n’avions pas mesuré alors, c’est que cette mesure n’engageait pas l’État. Et non seulement celui-ci pourra ainsi réduire de manière importante la part du budget consacrée au paiement des retraites à l’avenir, mais une telle mesure aura aussi pour conséquence d’obliger les établissements publics de santé à assumer seuls les dépenses résultant de cette politique salariale.

C’est ce qui a conduit Gérard Vincent, délégué général de la FHF, à déclarer : « Il va falloir que le Gouvernement prenne ses responsabilités sur la politique sociale dans les hôpitaux. », précisant que sa politique salariale « et l’impact de la mise en œuvre de certaines réformes, comme les revalorisations du salaire des infirmières qui sont liées à la réforme LMD, ne sont pas compatibles avec une évolution de l’ONDAM inférieure à 3 % ».

C’est dire si la situation est complexe pour les hôpitaux !

Les directeurs d’établissements hospitaliers évoquent aujourd’hui ouvertement le risque de diminution de la masse salariale, le seul poste permettant de réduire les dépenses.

Mme Annie David. La variable d’ajustement est toujours la même !

M. Guy Fischer. Les agences régionales de santé, les ARS, ne manqueront pas d’exiger de telles mesures, dont l’application se traduira par la dégradation de la qualité de l’accueil et des soins dispensés à nos concitoyens, ce qui, naturellement, n’est pas acceptable.

Mme Annie David. Ce sera des maisons d’accueil, des maisons de naissance !

M. Guy Fischer. Je vous citerai quelques exemples, notamment celui des futures pratiques des Hospices civils de Lyon.

Madame la ministre, vous devez nous préciser les moyens que vous entendez mettre en œuvre pour éviter que cela ne se produise.

Enfin, pour conclure sur la question des hôpitaux, je souhaite vous faire part de mon inquiétude quant aux conclusions du rapport Briet : afin de permettre aux hôpitaux de limiter leurs déficits, on y propose de mettre en réserve une partie des crédits alloués au titre des missions d’intérêt général ou MIG. Curieuse proposition que celle-ci quand on sait que les enveloppes budgétaires sont fermées et que vous avez pris l’habitude de sanctionner les hôpitaux dont la situation n’est pas équilibrée en gelant ces enveloppes !

Une telle proposition vise précisément à contourner de manière partielle et temporaire les difficultés récurrentes de financement des hôpitaux, qui sont les conséquences de la T2A, la tarification à l’activité.

Son application reviendrait à exiger des établissements publics de santé qu’ils renoncent à une partie de leurs missions, celles qui sont les moins rentables, c’est-à-dire la permanence des soins de nuit, les urgences, le SAMU, le soin aux détenus, bref, toutes les missions que le secteur privé lucratif refuse d’assurer.

En outre, il ne faut pas oublier que les hôpitaux prennent en charge les patients atteints de pathologies lourdes – les victimes d’AVC, les polytraumatisés, les patients présentant une comorbidité.

Si la situation de la branche maladie est inquiétante, celle de la branche vieillesse n’est guère enviable. Elle présente également un important déficit, puisque vous vous refusez à prendre les mesures qui s’imposent pour garantir son financement à long terme ; et ce n’est pas la contre-réforme des retraites que vous avez imposée à nos concitoyens qui y changera quoi que ce soit !

Mme Annie David. Imposée ! C’est le terme !

M. Guy Fischer. Vous appliquez aux retraites le même traitement qu’à la branche maladie : vous réduisez les dépenses au lieu d’accroître les recettes.

Mme Annie David. Exactement !

M. Guy Fischer. Comme il vous était impossible de baisser directement le niveau des retraites, vous avez instauré, comme en 1993 et en 2003, des mécanismes qui conduisent au final à réduire à la fois le montant des pensions – ce sont les décotes et l’allongement de la durée de cotisation – et leur durée de versement – avec le passage de l’âge légal de départ de 60 ans à 62 ans et le passage de 65 ans à 67 ans de l’âge ouvrant droit à une retraite sans décote.

Il existe pourtant d’autres solutions, que nous vous aurions bien présentées si le Gouvernement, par crainte de la contradiction, n’avait usé de tous les artifices, à l’Assemblée nationale comme au Sénat, pour nous empêcher de les mettre en débat.

Mme Annie David. Voilà ! Vous avez refusé le débat !

M. Guy Fischer. Il faut dire que cela aurait mis en évidence une réalité insupportable pour nos concitoyens : la réforme des retraites est financée à 85 % par les salariés.

Elle est tout à la fois injuste, brutale et inefficace, puisqu’elle ne permet pas de garantir le retour à l’équilibre financier. Il manque déjà 4 milliards d’euros d’ici à 2018 !

M. François Autain. Eh oui !

M. Guy Fischer. Cela vous permet de justifier dès aujourd’hui le basculement futur vers un système dit « à contributions définies » qui, contrairement au système actuel, ne permettra pas, selon nous, de garantir le niveau des retraites de nos concitoyens.

À ce tableau déjà noir, il convient d’ajouter la situation de la branche accidents du travail et maladies professionnelles et de la branche famille, deux branches qui, elles aussi, sont déficitaires.

À en croire les différentes annexes contenues dans ce projet de loi, la situation n’est pas près de s’arranger. Il faut dire que votre approche, qui consiste à maîtriser les dépenses, n’est plus à la hauteur des enjeux. La preuve en est que, si tout se passe bien, les déficits devraient encore représenter 19 milliards d’euros en 2014.

Ils seront d’ailleurs certainement plus élevés encore, car cette estimation repose sur des projections peu réalistes et à court terme. Vous prévoyez, par exemple, une hausse de la masse salariale de 2 % alors que l’OFCE, l’Observatoire français des conjonctures économiques, table pour sa part sur une augmentation du chômage, dont le taux devrait passer de 9,4 % à 9,7 %.

Mme Annie David. Eh oui !

M. Guy Fischer. Une part importante des ressources de la sécurité sociale étant assise sur les cotisations liées au travail, une augmentation, même minime, du chômage ne sera pas sans conséquence sur les comptes sociaux. La perte de 100 000 emplois correspond en effet à une diminution de 1,5 milliard d’euros des cotisations.

Quant à la mesure censée permettre de réaliser les principales économies pour la sécurité sociale, à savoir la modification des règles applicables en matière de calcul des exonérations de cotisations sociales, elle n’est évidemment pas satisfaisante.

Tout d’abord, nous sommes en droit de nous demander comment une simple mesure technique peut rapporter autant et, surtout, pourquoi vous ne l’avez pas prise plus tôt.

Ensuite, nous sommes fondés à vous demander pour quelles raisons vous demeurez ainsi au milieu du gué. Vous refusez en effet d’appliquer la recommandation de la Cour des comptes, laquelle vous exhorte, y compris dans le rapport annuel qu’elle vient de rendre, à calculer les exonérations sur l’ensemble des éléments de rémunération soumis à la CSG, une mesure qui permettrait de gagner 2 milliards d’euros supplémentaires.

Enfin, cela nous conforte dans la conviction que vous devez cesser d’utiliser à votre guise les cotisations sociales, en exonérant les employeurs sans aucune contrepartie. Et ce d’autant plus que ces exonérations contribuent à affaiblir la qualité de l’emploi, à créer des trappes à bas salaires et donc, indirectement, à amoindrir encore un peu plus les ressources allouées à la sécurité sociale.

Il s’agit là d’un cercle vicieux qui dégrade les comptes publics et les conditions de vie et de travail de nos concitoyens : il convient d’y mettre fin.

Nous formulerons tout au long de ce débat une série de propositions : taxation des revenus financiers, majoration des cotisations sociales pour les employeurs qui abusent des contrats précaires, modulation du taux de cotisations en fonction de la politique salariale des entreprises, élargissement de l’assiette ; autant de mesures qui permettraient d’accroître les ressources disponibles pour financer la sécurité sociale et donc les politiques solidaires auxquelles nos concitoyens sont très attachés.

Ces pistes se situent à mille lieues de votre politique d’assèchement des comptes sociaux, qui ne sert qu’à décrédibiliser notre modèle et à satisfaire les exigences du patronat.

Pour toutes ces raisons, nous voterons contre le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.