Monsieur le Président,
Monsieur la Ministre,
Mes chers Collègues,

Pour la seconde année consécutive, en plein été, le Parlement siège en session extraordinaire - si tenter que l’on puisse encore considérer qu’il s’agit bien d’une telle session, dans la mesure où cette dernière était programmée de longue date par le gouvernement - pour réformer un élément au cœur du contrat social, l’assurance maladie.

Après la contre-réforme des retraites, c’est désormais au tour de l’assurance maladie d’être soit disant « sauvegardée » par la transposition des mêmes remèdes libéraux répondant à des objectifs économiques.
Car c’est bien de cela dont il s’agit, mes chers collègues, avant même de réfléchir en terme d’amélioration de la qualité du système de santé, de l’égalité d’accès aux soins…

Brunon PALIER, auteur d’un « Que sais-je sur la réforme des systèmes de santé », résume justement les enjeux des adaptations voulues en considérant, je cite, que « la prise en compte des débats internationaux montre que les réformes actuelles, marquées par le développement des mécanismes marchands au sein des systèmes de santé, ne sont pas seulement dictées par les conséquences des évolutions technologiques et démographiques. Elles sont aussi motivées par des préoccupations de politique économique qui visent à mettre les systèmes de santé hérités des Trente glorieuses keynesiennes en conformité avec les nouvelles politiques macro-économiques, fondée sur l’orthodoxie budgétaire, la centralité des mécanismes de marché et l’impératif de compétitivité. »

Pourtant à trop vouloir maîtriser les coûts, réduire le périmètre des dépenses sociales, à trop privilégier l’assurance individuelle au lieu de développer un système solidaire, beaucoup de nos voisins ont échoué.
Aux Etats-Unis, les dépenses de santé ne battent-elles pas tous les records - elles s’élèvent à plus de 14% de leur PIB - alors même qu’un quart des habitants n’a aucune couverture sociale et que les inégalités sont flagrantes ?
Aux Pays-Bas, un fonds public n’a-t-il pas été mis sur pied pour venir prendre le relais des assurances privées, désireuses de ne plus couvrir les personnes présentant de gros risques ?

Qu’à cela ne tienne, vous vous inscrivez dans ces voies. Mesure après mesure, ce gouvernement avance résolument dans le sens de l’ouverture encore plus grande du financement des dépenses maladie aux assurances privées.
En outre, le débat aujourd’hui n’est plus centré sur la nécessité de réduire les dépenses de santé ; fait nouveau pour les fervents défenseurs de la réforme JUPPE ou les économistes de l’OCDE, admettant eux aussi que « dépenser plus n’est pas nécessairement un problème. »

Non, désormais vous axez le débat, comme vous y invitent les présidents des grandes compagnies d’assurances, sur ce qui doit être socialisé ou pas en matière de santé !
En effet, dès l’installation du Haut Conseil de l’assurance maladie, censé proposer un diagnostic après auscultation du système de santé français, le Premier Ministre lui-même n’a-t-il pas anticipé sur les pistes de réforme en appelant à respecter « le juste équilibre entre ce qui relève de la solidarité nationale et de la responsabilité personnelle ? »

Reprenant à son compte la distinction entre gros risques et petits risques, couchée dès 1976 dans le Rapport CHOTARD, défendue aujourd’hui par Claude BEBEAR, patron d’AXA, proposant, lui, je cite « d’avoir une solidarité très forte pour les vrais besoins de santé, le confort supplémentaire devant relever de choix individuels », le même Premier Ministre ne conceptualise-t-il pas déjà différemment la santé ?
Pour nous, la santé ne peut être assimilée, réduite à un bien marchand.
Les droits sociaux consacrés par le préambule de la Constitution de 1946, continuent d’imposer aux pouvoirs publics des devoirs. S’agissant du droit à la santé, chacun doit être protégé collectivement contre les risques menaçant sa santé, son bien-être par extension.

S’il est urgent de repenser notre système de protection sociale, l’objet de la réforme doit être la conquête de nouveaux droits, de nouvelles garanties en matière d’accès aux soins et à la prévention, pour réduire les inégalités de santé.
Or, malgré les précautions de langage et les déclarations de bonnes intentions concernant notamment votre attachement aux fondamentaux de la sécurité sociale, Monsieur le Ministre, votre texte s’éloigne de l’esprit de ses créateurs. Ma collègue, Nicole BORVO, insistera sur ce point en défendant tout à l’heure la motion d’irrecevabilité.

Pour ma part, je tiens, dès à présent, à vous redire notre réprobation concernant tout d’abord votre façon de procéder, témoignant, une fois de plus, du décalage persistant entre les exigences affirmées haut et fort par le plus haut personnage de l’Etat, le Président CHIRAC, d’un grand débat national appuyé sur un large consensus quant aux objectifs et contenu de la réforme.
Je ne reviens pas sur la phase de concertation et non de négociation avec les partenaires sociaux et professionnels de santé durant laquelle vous avez plus cherché à diviser qu’à rassembler.

Je préfère appuyer sur le choix du Premier Ministre de faire discuter un texte aussi important, en urgence, dans la foulée d’une session ordinaire de tous les records. Choix préjudiciable à la qualité de nos travaux, réduisant le rôle du Parlement à une simple Chambre d’enregistrement.
Un choix méprisant également nos concitoyens, à qui l’on reproche de ne pas s’intéresser suffisamment à la « chose politique », mais à qui vous retirez les moyens de s’approprier les questions en débat. Si votre intention, Monsieur le Ministre, était véritablement de responsabiliser les Français, vous auriez agit différemment. Il est vrai, et l’examen des articles le confirmera, que votre conception de la responsabilité est singulière, univoque, et étroitement financière !

Sur cette problématique de la santé, l’éducation, l’intervention de tous pour élaborer les politiques et décider du sens à donner à un système financé par chacun, via les cotisations, n’est pas votre priorité. Vous préférez culpabiliser les uns, les opposer aux autres, instillant ainsi toujours plus d’individualisme.
J’ai encore en mémoire des propos tenus au sein de cette haute assemblée par votre prédécesseur, Monsieur le Ministre, considérant à juste titre, « que le caractère central de la sécurité sociale dans la vie des Français nous oblige vis-à-vis de nos concitoyens.. en droit de demander une sécurité sociale de qualité, une vraie transparence… »
Vous affirmez, Monsieur le Ministre, partager cette exigence de vérité tout en vous employant à travestir cette dernière.
Vous ne versez pas au débat l’ensemble des données. C’est manifeste, s’agissant du fameux trou de la sécurité sociale.

Jouer du catastrophisme est certes plus facile, assurément efficace, pour faire avaler les pilules les plus amères. Surtout, en focalisant sur le déficit, estimé à plus de 10 milliards pour 2004, vous vous dispensez de toute explication sur les raisons de ce dernier. Et c’est là où le bât blesse, car si effectivement le déficit est attribuable en partie au rythme soutenu de la croissance des dépenses, le ralentissement des recettes l’explique également. Or, le gouvernement est directement responsable de la décélération des recettes issues des cotisations sociales, comme celles de la CSG.
Vous initiez et conduisez une politique de l’emploi, reposant principalement sur les exonérations de cotisations sociales, inefficaces en terme de création d’emploi et de progression salariale, coûteuse et vidant de surcroît la protection sociale de ses ressources.
Par contre, votre politique sert le capital, les profits, notamment financiers, au détriment des salaires et des cotisations sociales dont la part dans le PIB ne cesse de diminuer.
Par ailleurs, et c’est un autre élément passé sous silence, la branche maladie assume en lieu et place de la branche AT/MP la prise en charge de pathologies liées à l’activité professionnelle, verse des indemnités journalières aux salariés victimes en fait d’accidents du travail.

Enfin, Monsieur le Ministre, vous omettez de dire aux Français que l’Etat, en plus des exonérations de cotisations sociales (2 à 3 milliards d’euros par an) doit plus de 4 milliards aux caisses de sécurité sociale.
Permettez-moi toutefois, mes chers collègues, de vous livrer mon sentiment sur le cadrage financier retenu par le gouvernement.
A l’instar des organisations syndicales, unanimement déçues par les mesures financières, nous considérons qu’elles sont manifestement insuffisantes, complètement déconnectées des enjeux auxquels l’assurance maladie doit faire face. Je pense évidemment au vieillissement de la population, à l’arrivée des nouvelles technologies, mais aussi à la réduction des inégalités sociales et géographiques de santé.

Faute d’avoir voulu vraiment discuter d’autres pistes de financement en revenant aux fondamentaux de la sécurité sociale, à savoir un financement social basé sur l’ensemble des richesses créées, y compris sur les profits et le capital des entreprises, le gouvernement a opté pour des recettes plus « classiques », moins pérennes et surtout, beaucoup moins justes, voire pernicieuses, car fiscalisant encore davantage le financement d’un système dont la gestion paritaire est remise en cause dans les faits.

Votre plan financier, M. le Ministre, table sur 5 milliards d’euros de recettes nouvelles provenant principalement d’une augmentation des prélèvements sur les revenus d’activité avec une hausse de la CSG sur les salaires et les retraites. Pourtant, le gouvernement s’était engagé à ne pas le faire ! Vous attendez aussi les rendements de la participation forfaitaire des assurés sociaux, ticket modérateur d’ordre public, fixé à 1 euro, mais censé croître comme le forfait hospitalier d’ailleurs.
Inéquitable, votre plan l’est assurément dans la mesure où par ailleurs, il reporte sur les générations futures le poids des déficits via l’allongement de la durée de la CRDS.

Insuffisant, injuste, le cadrage financier du gouvernement a, de surcroît, était jugé irréaliste y compris par les services de Bercy. Reposant sur des hypothèses de changements de comportements dont l’incidence est très hypothétique.
En effet, votre pseudo plan de sauvetage prévoit 15 milliards d’économie, principalement là encore, sur le dos des assurés sociaux, par le renforcement du contrôle des arrêts de travail, des patients atteints d’affection de longue durée, de nouveaux déremboursements et des pratiques discriminantes en terme de remboursement des actes et consultations, selon le comportement de l’assuré, le degré de contrainte qu’il accepte.
Or, contrairement à ce que vous vous plaisez à répandre, les ordonnances ou les arrêts maladie de complaisance restent marginaux.
Seraient concernés un ou deux médecins pour 1000. Quant au nomadisme médical, il serait le fait de seulement 0,47% des assurés.

Par contre, d’autres situations beaucoup plus graves en terme de coût pour l’assurance maladie ne sont pas traitées, alors que des économies immédiates sont possibles. Je fais référence aux nouvelles spécialités pharmaceutiques dont les industriels peuvent librement fixer le prix. Selon la revue « Prescrire », en vingt ans, sur 1996 nouveautés vendues, sept seulement peuvent être classées dans la catégorie des médicaments innovants.
Pourquoi alors, si ce n’est pour des considérations idéologiques, ne pas faire le choix de mieux contrôler ce secteur ?

Comment, si ce n’est toujours pas pour les mêmes considérations, faire reposer l’essentiel sur les uns, les assurés sociaux et exonérer les autres, les entreprises, j’entends, d’un effort considérable ?
Décidément, Monsieur le Ministre, et je ne suis pas la seule à le déplorer, ce projet emprunt d’une logique purement comptable n’est pas financé. Dans ces conditions, le retour à l’équilibre des comptes à l’horizon de 2007 n’est pas crédible. Par contre, nos craintes de voir demain une logique encore plus dure s’appliquer en cas d’échec de votre plan, sont, elles, de plus en plus plausibles.

Dominique BUSSEREAU n’a-t-il pas déjà prévenu qu’il en serait ainsi ?
Le projet de loi construit autour de l’idée d’une responsabilisation strictement financière, pénalise déjà très fortement nos concitoyens.
Quelle sera la prochaine étape, Monsieur le Ministre ? Une prise en charge au premier franc par les complémentaires mises en concurrence avec l’assurance maladie ?
« La mise en place d’un fonds de solidarité des assureurs pour permettre aux plus démunis d’accéder à une assurance complémentaire. », comme le préconise notamment le président d’AXA ?
Monsieur le Ministre, la frontière est tenue entre ces propositions et que prépare le projet de loi.

Je ne prendrai qu’un exemple, celui du crédit d’impôt, financé via le fonds de la CMU complémentaire, qui a pris forme à l’Assemblée Nationale.
Quel est l’objectif ? Faire en sorte que les plus pauvres aient au moins une assurance complémentaire, même au rabais, en terme de niveau de remboursement et entériner ainsi le principe d’un partage nouveau des rôles contre l’assurance de base et les régimes complémentaires cogérant ensemble le risque maladie.
D’aucuns ici diront que cette aide à la mutualisation s’est imposée d’elle-même dans la mesure où, pour ne pas renoncer aux soins, chacun doit depuis longtemps, en raison du désengagement de l’assurance maladie disposer d’une complémentaire.
S’il est vrai qu’aujourd’hui, l’assurance maladie prend seulement en charge 76% des dépenses ; les organismes complémentaires, les ménages intervenant à hauteur de 12%. Je ne suis pas persuadée que ces niveaux de prise en charge à nuancer en fonction de la nature des prestations (dentisterie, hôpital…) ne s’élèveront pas pour autant.

Le projet de loi incitant fortement les assurances et les complémentaires à ne plus couvrir ce que le directeur général de l’UNCAM aura décidé de dérembourser.
Peut-être y aura-t-il une redistribution entre l’assurance de base et les complémentaires, mais au final, le reste à charge du patient lui sera, à n’en pas douter, revu à la hausse. Or, nous savons justement que la question financière représente l’obstacle à un accès égal aux soins et à la prévention.
La preuve est faite, mes chers collègues, que l’objet de ce texte n’est pas amélioration de la qualité des soins ou de réduire les inégalités persistantes de santé.

Si telles étaient ses ambitions, vous n’auriez pu faire, Monsieur le Ministre, l’économie d’aborder certaines questions incontournables.
Je pense évidemment à la prévention, grande absente de ce texte. Nous venons pourtant de rappeler la responsabilité de l’Etat en la matière, en votant la loi de santé publique et, manifestement, l’assurance maladie doit servir de cadre à la mise en œuvre de ces politiques.

Je n’ai pas trouvé trace dans le projet initial d’une quelconque référence à la santé au travail. Vous vous focalisez sur les arrêts maladie.
Par contre, vous ne vous interrogez pas sur les souffrances au travail, les moyens de les prévenir, ni sur la pénibilité et la place des quinquas. Votre projet de loi n’évoque même pas les accidentés du travail, sauf pour les soumettre eux aussi au ticket forfaitaire. Désormais, un article prépare, comme le souhaite le MEDEF, l’autonomisation de la branche AT/MP. Quelle réforme de progrès !
Deux autres éléments confirment le manque d’ambition du texte. En premier lieu, bien que les dépenses hospitalières représentent près de la moitié du budget de la sécurité sociale, l’hôpital est exclu de nos discussions.
Si ce n’est qu’au détour d’article traitant des ARH, de leur rapprochement avec les URCAM en vue de la création des ARS.

Ce projet de loi n’est que prétexte, poudre aux yeux, pour institutionnaliser les organismes privés d’assurance et les mutuelles, leur reconnaître un rôle et une place identique aux organismes de sécurité sociale, leur donner le poids nécessaire pour décider des choix stratégiques en matière de gestion du risque maladie.
Comment nous convaincre, dans ces conditions, que le poids des unes suffira à compenser les appétits de marchandisation des autres ?

Vous l’aurez compris, mes chers collègues, si nous reprochons à ce projet de loi son manque d’ambition en matière de recettes, son caractère parcellaire et relatif, alors qu’une réforme d’ensemble était annoncée, nous constatons qu’il a un caractère structurant - voire de démantèlement - pour l’avenir de la sécurité sociale.
Des pas importants vers la privatisation sont franchis.
L’étatisation du pilotage de l’assurance maladie est parachevée.

Le système avait besoin d’un pilote. Au renforcement de la légitimité des conseils d’administration en tenant compte de la représentativité des organisations syndicales, au plein exercice par ces derniers de leurs missions concernant notamment les taux de remboursement ; position globalement défendue par les syndicats. Vous avez préféré celle du MEDEF, prônant lui, la concentration des pouvoirs, y compris en terme de périmètre des soins remboursés, dans les mains d’une seule entité : le directeur général nommé par vous-même. De surcroît, comme si cela ne suffisait pas, vous avez mêlé l’existence de l’UNCAM à l’Union des complémentaires !

A travers la panoplie d’amendements (250) que nous défendrons, nous marquerons notre opposition totale à ces deux principaux bouleversements.
Nous nous inscrivons également dans ce débat résolument contre la logique comptable, culpabilisatrice du projet de loi et proposerons des mesures alternatives de financement.