Groupe Communiste, Républicain, Citoyen et Écologiste

Affaires sociales

Avant d’être débattu et voté en séance publique, chaque projet ou proposition de loi est examiné par l’une des sept commissions permanentes du Sénat : lois, finances, affaires économiques, affaires étrangères et Défense, affaires culturelles, affaires sociales, aménagement du territoire et du développement durable. Classées par commissions, retrouvez ici les interventions générales et les explications de vote des sénateurs CRC.

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Santé publique : question préalable

Par / 13 janvier 2004

par Roland Muzeau

Monsieur le Président,
Monsieur le Ministre,
Mes chers Collègues,

Nombreux sont les rapports à avoir souligné l’importance de la problématique de la prévention en matière de santé et à avoir déploré que l’éducation à la santé et la prévention soient restés les « parents pauvres » des politiques de santé en France.
Depuis quelques années déjà, nos concitoyens ont pris conscience du fait que l’amélioration de leur état de santé ne saurait être acquis par la seule performance du système de soins.

Individuellement, la population française a exprimé ses inquiétudes face aux différentes crises sanitaires rencontrées : sang contaminé, hormone de croissance, amiante, vache folle, canicule et, encore plus récemment, légionellose.
Collectivement, lorsque la place leur a été laissée, au sein notamment de jurys citoyens, lors des Etats généraux de la santé organisés en 1998-99, les citoyens se sont emparés des questions de santé, abordant ces dernières dans une acceptation assez large. Accès aux soins bien sûr, prise en compte des risques liés aux facteurs comportementaux tels que le tabagisme, la consommation d’alcool, l’alimentation. Mais également prise en compte des risques liés aux facteurs environnementaux, la pollution, le milieu de vie, de travail…

Les attentes demeurent très fortes dans ce domaine essentiel touchant au cœur du respect de la personne humaine. Les exigences d’une sécurité renforcée sont, elles aussi, toujours aussi prégnantes.
Le présent projet de loi affichant une certaine volonté préventive, répond-il globalement à ces préoccupations majeures ?
Constitue-t-il un socle de base solide et durable, « un continum par stratégique pour tous les âges de la vie, entre le préventif et le curatif et entre les différentes politiques sociales, notamment le sanitaire, le social et l’éducatif », comme l’a préconisé Guy Robert au nom de la section des affaires sociales du Conseil économique et social ?
Nous ne le pensons pas. Deux raisons majeures à cela motivant le dépôt de cette question préalable.

Tout d’abord, au-delà de l’affichage, de vos déclarations de bonnes intentions, Monsieur le Ministre, l’examen attentif des principales dispositions du texte, mais aussi, son silence, quant aux causes environnementales ou sociales des risques sanitaires, l’absence d’engagements financiers révèle bien qu’il ne saurait tenir lieu de grande loi de santé publique.
En second lieu, et c’est peut-être l’essentiel, le projet de loi s’inscrit dans une période de cruauté sociale sans précédent, où le gouvernement s’évertue, par les réformes conduites dans et hors champ sanitaire d’ailleurs, à mettre à mal notre système de protection sociale solidaire et à précariser les conditions d’existence du plus grand nombre de nos concitoyens.

Votre intention, Monsieur le Ministre, était peut-être de présenter au Parlement une loi quinquennale de santé publique ambitieuse, en l’occurrence englobant de nombreux domaines, clarifiant les compétences de chacun, privilégiant la prévention, mettant sous objectifs notre système de santé, faisant enfin le lien entre ces priorités et les lois de financement de la sécurité sociale.
En réalité et, nous ne sommes pas les seuls à le déplorer, votre projet de loi étant loin de faire l’unanimité, même sur les bancs de la droite (les députés UDF s’étant abstenus), la « montagne a accouchée d’une souris ».

Faute de volonté politique suffisante. Mais aussi, parce que le gouvernement adhère à la logique libérale, exigeant la désocialisation des dépenses de santé, conduisant à transformer « le droit à la santé en un bien économique marchand soumis à la loi de l’offre et de la demande », comme l’a justement développé Gérard Fonouni, (professeur d’économie), dans un point de vue intitulé « la santé : l’Etat ou le marché », au final, les dispositions présentées, assez habilement d’ailleurs, ne sont pas de nature, loin s’en faut, à lever tous les obstacles à la mise en œuvre d’une véritable politique de prévention.

La question des moyens financiers et humains doit évidemment retenir notre attention. Or, le moins que l’on puisse dire, c’est que cette simple loi n’est pas soutenue par un financement pluriannuel, pérenne, à hauteur des enjeux de santé publique. Dans ces conditions, comment ne pas craindre que les objectifs de santé publique contenus dans le rapport annexé ne restent des vœux pieux ?
Il est assez symptomatique de constater d’ailleurs, le caractère peu disert du dispositif initial, tant sur la médecine scolaire, la médecine du travail ou, la médecine de santé publique.
Les débats à l’Assemblée nationale n’ont pas permis réellement d’aborder ces dimensions.

Il est tout aussi révélateur de remarquer que le gouvernement soit à l’initiative, au Sénat, d’un amendement visant à supprimer la seule mesure du projet de loi ayant trait précisément à la mise en place d’un contrôle médical et au dépistage en direction des élèves durant toute la scolarité obligatoire, au motif du surcroît de travail ainsi occasionné aux médecins scolaires en sous effectif notoire, eu égard à l’objectif recherché ! La balance coût/avantage penche décidément toujours du même côté.
Dès qu’il s’agit de donner corps aux exigences de santé publique, ces dernières ont une fâcheuse tendance à s’effacer devant les intérêts économiques.
Je vous renvoie, mes chers collègues, aux propos tenus par certains députés contre l’édiction de normes « trop contraignantes » en matière d’alcool !
Je reviens à mon propos.

Certes, vous vous êtes employé, Monsieur le Ministre, fort opportunément, à réaffirmer la responsabilité première de l’Etat en matière de politique de santé. Ce qui n’allait pas de soi dans le contexte général de délestage des responsabilités de l’Etat sur les collectivités.
Vous avez commencé votre intervention devant les députés, en rappelant un principe du préambule de la Constitution de 1946 - le droit à la protection de la santé -, et son pendant, le devoir qu’ont les pouvoirs publics de protéger collectivement les populations contre les risques pouvant menacer leur santé.
Une définition élargie du champ de la politique de santé a été retenue par l’article 1, intégrant la définition de la politique de prévention.

Pour autant, et alors même que je cite « les facteurs professionnels sont une source importante d’inégalités sociales de santé » et, qu’il est par conséquent, de la responsabilité de l’Etat de « faire de la santé au travail un objet de politique de santé publique, et non une variable d’ajustement des relations sociales », vous avez loupé l’occasion de jeter les bases d’une politique nationale de santé au travail, comme vous y incitait l’IGAS dan son rapport de juin 2003. La prévention continuera à s’arrêter aux portes des entreprises.
Outre la définition, l’unique article renvoyant à la santé au travail, envisage de renforcer la surveillance épidémiologique au sein des entreprises via l’institut de veille sanitaire.

C’est évidemment un point d’appui non négligeable. Permettez-moi tout de même, Monsieur le Ministre, de vous rappeler le peu de moyens en personnel dont dispose le département santé au travail au sein de l’institut de veille sanitaire.
Permettez-moi surtout, de déplorer, à l’instar de la FNATH, que le plan national de prévention des risques pour la santé liés à l’environnement ne précise même pas expressément que ce plan recouvre aussi les risques professionnels ! Que les cancers professionnels ne soient pas pris en compte dans le plan de lutte contre le cancer !
Les produits dangereux sont pourtant bien connus.
Des procès sont en cours concernant notamment les éthers de glycol. Qu’à cela ne tienne, à croire que le précédent de l’amiante n’aurait servi à rien, vous persévérez à éluder cette question comme celles plus générales, d’une meilleure information des travailleurs exposés, du développement de la prévention ou, du suivi post-professionnel…

Que dire alors de la réflexion pourtant nécessaire sur l’indépendance de la médecine du travail ou l’indemnisation des maladies professionnelles pour aller vers l’indemnisation intégrale des victimes, si ce n’est qu’elle est, elle aussi, renvoyée à plus tard !
Lors de l’examen du PLFSS pour 2004, la plupart des propositions du groupe communiste républicain et citoyen formulées en ce sens, n’ont pu être débattues. Le gouvernement invoquant l’article 40.
J’espère ardemment que cette fois, vous ne jouerez pas de tels artifices pour éluder le débat.

Concernant maintenant la mise sous objectifs du système de santé publique sur un horizon de cinq ans, là encore, je dois dire que je partage pleinement les griefs qui vous ont été faits par nos collègues du palais Bourbon : une approche pathologique et pas assez populationnelle ; la méthode suivie pour arrêter ces 100 objectifs….
Je tiens à ajouter, qu’un tiers seulement de ces objectifs sont quantifiés, c’est-à-dire que leur mise en œuvre passera par la mise en œuvre effective des plans nationaux ; remarque qui relativise quelque peu l’impact qu’aura le texte.
Il convient également de souligner des oublis ; l’audition, comme le suicide, comme les troubles de la nutrition…. De déplorer que le gouvernement se satisfasse concernant l’accès aux soins, des personnes dont le revenu est juste supérieur au seuil ouvrant droit à la CMU, d’un objectif ayant comme « préalable la production d’autres connaissances scientifiques ».
La question de la clarification des rôles de chacun aurait, elle aussi, méritée d’autres réponses.

Nous reviendrons au cours de la discussion sur le rôle accru de la région, ce qui en soit, pourrait être positif en termes d’évaluation des besoins sanitaires et sociaux des populations, à la double condition bien sûr, que le lien soit fait avec l’offre de soins et que cela n’entraîne pas un désengagement de l’Etat ;préjudiciable à l’égal accès de tous aux soins et aux actions de prévention, de dépistage…
Conditions non remplies ; dans la mesure où notamment, les groupements régionaux de santé, de par leur composition, permettent à l’Etat de capter les ressources de l’assurance maladie, cela même et alors que le haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie travaille sur le rôle, le champ d’intervention de cette dernière et de sa gouvernance !
Par ailleurs, votre projet de loi, Monsieur le Ministre, n’innove pas pour assurer la participation de chacun au débat sur les choix de société découlant des questions de santé.

Pierre Lascoumes, porte parole d’associations de malades, a regretté « que les patients aient été à peine consulté » au moment de l’élaboration du texte.
Dans sa version initiale, le gouvernement avait décidé de la suppression des conférences nationale et régionale de santé ; vous aviez même négligé de mentionner les associations représentant les malades et les usagers au sein des comités de protection des personnes.
Vous nous proposez désormais de traiter de l’agrément des associations !
Contraint par l’actualité en octobre dernier d’ajouter un titre supplémentaire consacré à la modernisations du système de veille, d’alerte et de gestion des situations d’urgence sanitaire, vous envisagez aujourd’hui, pour faire face à l’épidémie de légionellose touchant durement une région sinistrée économiquement, dont les populations sont déjà fragilisées par la silicose, de soumettre à déclaration préalable les équipements !
Ceci témoigne, si besoin en était encore, que le présent projet de loi est une succession de dispositions de circonstances, que votre politique de santé publique se résume à du coup par coup.

La situation ne devrait guère être différente demain, puisque vous négligez, à travers ce texte, la prise en compte de l’environnement de la personne.
Or, comme l’a pointé le Conseil économique et social dans sont récent rapport, « la prévention en matière de santé ne peut être réellement efficace que si les conditions de vie offertes à la population lui permettent d’éviter d’être exposé à un certain nombre de risques et d’être en mesure de recevoir un message préventif.
Toujours selon le Conseil économique et social, la prévention relève donc d’une politique globale, incluant aussi bien l’amélioration des conditions de travail, que les politiques du logement, de la ville, de l’environnement, des transports ou de la lutte contre la précarité et l’exclusion.
Autant de dimensions transversales étrangères à ce gouvernement, menant une politique libérale, source d’insécurité économique et social, compromettant gravement l’exercice par chacun de ses droits fondamentaux.
Dois-je insister et vous rappeler, mes chers collègues, les conséquences de vos décisions réduisant les droits des chômeurs, contractant la période de perception de l’ASS ; en matière d’emploi contraignant les salariés à la précarité et au travail forcé, y compris pour les plus âgés ; laissant sur le carreau des familles entières après 30 ans de boite ?

Toujours hors champ sanitaire, est-il nécessaire que j’évoque la pétition lancée par les chercheurs français pour obtenir des crédits pour la recherche publique.
Dans le champ sanitaire a proprement parler, enfin, comment défendre une grande loi de santé publique et, dans le même temps, ne plus garantir l’accès aux soins des plus démunis, notamment en revenant sur l’AME ou en grignotant sur la CMU ?
N’avez-vous pas déjà bien entamé la réforme, ou plutôt, la dislocation de notre système de protection sociale, hier avec les retraites, demain, avec la mise en concurrence de l’assurance maladie.
Le gouvernement que vous soutenez, mes chers collègues, n’est décidément pas à une contradiction prêt.

Il faudrait le suivre les yeux fermés, croire au renouveau de la politique de santé publique, alors qu’il multiplie les obstacles notamment financiers, en déremboursant les médicaments, en augmentant le forfait hospitalier. Et, alors même qu’il précipite, avec sa réforme de la tarification et son plan hôpital 2007, le service public hospitalier vers non pas le « sauvetage » mais le dynamitage.
Pour toutes ces raisons, nous vous invitons à rejeter le présent texte et à acter ainsi de votre refus de voir cautionner la politique de faux semblant de ce gouvernement.

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